<서식 2>

긴급돌봄지원 의뢰 상담 일지
연번		상담일시		년 월 일 시
상담자
신청자명	홍길동	주소		세종특별자치시 도움4로 13 보건복지부
전화번호	(자택 또는 핸드폰) 010-1234-5678	보호자 (신청자와의 관계)		보호자 여부 및 보호자와 신청자와의 관계(부, 모, 자녀 등) 작성
의뢰장소	□ 자가 □ 복지시설 (복지시설명 ) □ 병원 (병원명 ) □ 기타 (의뢰시설명 )		구분	코로나19 □	코로나19 외 □
타 이용서비스	방문요양, 노인 맞춤형 돌봄, 장애인활동지원, 영유아 보육료(양육수당 포함), 다함께 돌봄센터 등 대상별 이용서비스 기재
동거상태	□ 독거 □ 부부 □ 자녀동거 □ 부부-자녀동거 □ 기타
주거상태	- 방 2개, 욕실 1개, 거실, 주방 구조로 주로 안방에서 생활함(4시간 이상 서비스 신청 시 휴게공간 여부 확인)
의뢰사유 및 내용	1. 전반적 상황
	신청자‧보호자‧이용시설 상황(확진 여부, 이용시설 종사자 확진 여부) 간략 기술
	2. 의뢰사유
	상담 내용 중심 간략 기술
조치결과	• 단순 문의일 경우 : 자율적으로 작성 • 서비스 매칭 필요 시 : 서비스 매칭 방법 및 예상 매칭 시점 기술