<서식 1>

	긴급돌봄서비스 신청서

돌봄 이용자 성명		주민등록번호
주소		전화번호		(자택) (핸드폰)
보호자(신청인)		이용대상자와의 관계
의뢰장소	□ 자가 □ 복지시설 ( )		구분	코로나19 □	코로나19외 □
희망기간	30일 이내(6/17~
희망시간	08:00~12:00(1일 3시간)
희망서비스	청소, 취사, 시장보기 등 가사돌봄 지원
소득수준	□ 수급권자 □ 조건부수급권자 □ 차상위 □ 중위소득 120% 이하 □ 중위소득 120% 이상
의료보장형태	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 지역의료보험 □ 직장의료보험 □ 기타
장기요양등급		장애정도
타 이용서비스
동거상태	□ 독거 □ 부부 □ 자녀동거 □ 부부-자녀동거 □ 기타( )
의뢰사유 및 내용	1. 전반적 상황 (돌봄가족 유무, 지역사회자원 등)
	2. 의뢰사유 (코로나19, 위기사유 등 구체적으로 작성)

상기인을 울산광역시사회서비스원에 긴급돌봄지원서비스 이용자로 신청합니다.

2022.     .     . ______

신청자 성명:             (인)

신청자 소속:

신청자 연락처:

	개인정보 수집 및 제공·이용 동의서

성 명
생년월일
수집하는 개인정보항목	1. 성명, 주소, 연락처, 생년월일 등 긴급돌봄서비스 제공을 위해 필요한 제반 사항 2. 성별, 나이, 서비스 제공 내용, 소득 기준, 상담일지와 같이 긴급돌봄 시범사업 분석을 위해 필요한 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	1. 울산광역시사회서비스원 긴급돌봄서비스 제공 대상자 선정을 위한 조회·확인 (신원조회 포함) 2. 긴급돌봄 시범사업 분석을 위한 사례 분석 등 연구 수행
개인정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 개인정보의 수집·제공·이용목적을 달성할 때까지
개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용	개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 긴급돌봄서비스 이용 신청접수가 불가할 수 있습니다. 개인정보는 긴급돌봄 서비스 제공 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 제공·이용에 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □

2022.     .     . ______

성   명:                      (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.